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		<title>电子产品调查问卷</title>
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		<h1>American Metric 电子产品调查问卷</h1>
		<form method="post" action="">
			<table border="0">
				<tr align="left">
				<th >
					<label for="name">姓名:</label>
				</th>
				<td align="left">
				<input type="text" id="username" name="username" placeholder="输入必须是2-6位字符"  maxlength="6" />
				</td>
				</tr>
				<tr align="left">
					<th>
						<label for="date">购买日期:</label>
					</th>
					<td>
						<select id="year" name="year" size="1">
							<option value="default" selected="selected">2018</option>
							<option value="2019">2019</option>
							<option value="2017">2017</option>
							<option value="2016">2016</option>
							<option value="2015">2015</option>
							<option value="2014">2014</option>
							<option value="2013">2013</option>
							<option value="2012">2012</option>
							<option value="2011">2011</option>
						</select>
				
					
						<select id="month" name="month" size="1">
							<option value="1" selected="selected">1月</option>
							<option value="2">2月</option>
							<option value="3">3月</option>
							<option value="4">4月</option>
							<option value="5">5月</option>
							<option value="6">6月</option>
							<option value="7">7月</option>
							<option value="8">8月</option>
							<option value="9">9月</option>
							<option value="10">10月</option>
							<option value="11">11月</option>
							<option value="12">12月</option>
						</select>
				
					
						<select id="day" name="id" size="1">
							<option value="1" selected="selected">1日</option>
							<option value="2">2日</option>
							<option value="3">3日</option>
							<option value="4">4日</option>
							<option value="5">5日</option>
							<option value="6">6日</option>
							<option value="7">7日</option>
							<option value="8">8日</option>
							<option value="9">9日</option>
							<option value="10">10日</option>
							<option value="11">11日</option>
							<option value="12">12日</option>
							<option value="13">13日</option>
							<option value="14">14日</option>
							<option value="15">15日</option>
							<option value="16">16日</option>
							<option value="17">17日</option>
							<option value="18">18日</option>
							<option value="19">19日</option>
							<option value="20">20日</option>
							<option value="21">21日</option>
							<option value="22">22日</option>
							<option value="23">23日</option>
							<option value="24">24日</option>
							<option value="25">25日</option>
							<option value="26">26日</option>
							<option value="27">27日</option>
							<option value="28">28日</option>
							<option value="29">29日</option>
							<option value="30">30日</option>
							<option value="31">31日</option>
						</select>
					</td>
				</tr>
				<tr align="left">
				<th>
					<label for="name">电子邮箱地址:</label>
				</th>
				<td>
				<input type="text" id="email" name="emil" placeholder="a1888658886@qq.com"  maxlength="30" />
				</td>
				</tr>
				<tr align="left">
				<th>
					<label for="phonenum">手机号码:</label>
				</th>
				<td>
				<input type="text" id="phonenum" name="phonenum" placeholder="输入必须是13/15/18开头"  maxlength="11" />
				</td>
				</tr>
				<tr align="left">
					<th>
						<label for="history">您是否查看过我们的在线产品目录?</label>
					</th>
					<td>
						<input type="radio"  value="是" checked="checked" id="y" name="his"  />是
						<input type="radio" value="否"  id="n" name="his"  />否
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<th>
						<label for="isY">如果查看过,你对哪些产品有兴趣购买？(选择提供的产品)</label>
					</th>
				</tr>
				<tr>
					<td>
						<input type="checkbox" id="largeTV" name="product" value="大屏电视"/>大屏电视
						<input type="checkbox" id="audio" name="product" value="音频设备"/>音频设备
						<input type="checkbox" id="video" name="product" value="视频设备"/>视频设备
						<input type="checkbox" id="carmera" name="product" value="相机"/>相机
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<th>
						<label for="advise">在填写订单之前您还有什么问题，有什么意见或建议?</label>
					</th>
				</tr>
				<tr>
					<td>
						<textarea id="content" name="con"  placeholder="您的输入:"></textarea>
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>
						<input type="submit" value="提交" id="submit" />
						<input type="reset" value="重置" id="reset" disabled="1" />
					</td>
				</tr>
			</table>
		</form>
	</body>
</html>
